Na úvod pár čísel

Na primárnu starostlivosť pripadá približne 80 % všetkých predpísaných antibiotík (ATB), pričom najväčší podiel predpisu ATB sa vzťahuje na infekcie dýchacieho systému. No až 85 – 90 % infekcií dýchacieho systému je vírusového pôvodu. Predpis antibiotika pri vírusových infekciách je bez vplyvu na dĺžku príznakov. Rezistencia voči antibiotikám je dôsledkom nesprávnej a neindikovanej antibiotickej liečby a predstavuje čoraz vážnejší problém v oblasti verejného zdravia v Európe. Je ohrozená účinnosť antibiotík nielen v budúcnosti, ale aj v súčasnosti. Pribúdajú mikroorganizmy, ktoré prestali byť citlivé na akékoľvek z testovaných antiinfektív, čo je dôkazom, že sme v postantibiotickej ére.

Naším spoločným cieľom by malo byť racionálne využívanie antibiotík v ambulantnej sfére, zníženie používania antibiotík pri chýbajúcej indikácii, zabránenie neprimeranej preskripcii určitých antibiotických skupín, a tým dosiahnuť redukciu vzniku rezistencií a nežiaducich účinkov u pacientov a v spoločnosti.

Prieskum uskutočnený v roku 2015 na Slovensku nám ukázal, že až 39 % dospelej populácie nie je dostatočne informovaných ohľadom antibiotickej liečby, pričom až 70 % má záujem získavať informácie o užívaní antibiotík. Lekári pre viac ako 80 % respondentov predstavujú najdôležitejší zdroj informácií. Podľa údajov Eurobarometra zo septembra 2018 až 61 % ľudí na Slovensku nevedelo, že antibiotiká neúčinkujú proti vírusom a až 25 % Slovákov uviedlo, že naposledy užilo antibiotiká proti chrípke alebo prechladnutiu.

Slovensko na popredných miestach v predpisovaní antibiotík

ESAC-Net (predtým ESAC) je celoeurópska sieť vnútroštátnych systémov dohľadu, ktorá poskytuje európske referenčné údaje o spotrebe antimikrobiálnych látok. ESAC-Net zhromažďuje a analyzuje údaje o spotrebe antimikrobiálnych látok z krajín Európskej únie (EÚ), a to v ambulantnom aj nemocničnom sektore. Analýza údajov z ESAC ukazuje, že až 80 %celej spotreby antibiotík podľa balení pripadá na ambulantnú starostlivosť a len zvyšná časť na nemocničnú starostlivosť. To znamená, že len každé piate balenie antibiotika bolo predpísané v  nemocnici. Bakteriálny pôvodca ako príčina bolestí hrdla je síce zriedkavá, napriek tomu sa u 60 % pacientov s bolesťami hrdla predpisujú antibiotiká. Pri diagnóze tonsilitída sa preskripcia antibiotík zvyšuje až na 80 %. Predpokladá sa, že až 50 % predpísaných antibiotík je nevhodných či neopodstatnených. Podľa údajov OECD (Organisation for economic cooperation and statistics) pripadalo v roku 2016 až 23 balení ATB na 1 000 obyvateľov denne (metodológia DDD – defined daily dose – definovaná denná dávka). Slovensko sa nachádza na popredných miestach medzi krajinami s najvyššou preskripciou ATB v Európe.

Monitorovanie antibiotickej rezistencie na Slovensku

Dohľad nad antibiotickeo rezistencio je v SR koordinovaná Národným referenčným centrom pre sledovanie rezistencie mikroorganizmov na antibiotiká zriadeným na ÚVZ SR v roku 2001. Aktuálne sa spracováva približne 70 % údajov z rutinného vyšetrovania citlivosti všetkých klinicky významných bakteriálnych a mykotických pôvodcov infekčných ochorení. Realizácia databázy formou internetového servera (https://www.snars.sk/) vytvára podmienky pre širokú dostupnosť údajov antibiotickej citlivosti pre lekárov predpisujúcich antibiotiká každodenne v praxi.

Antibiotiká a mikrobióm

Užívanie antibiotík vedie k zmene prirodzenej bakteriálnej flóry na koži a slizniciach spojených s výskytom nežiaducich účinkov, ako napr. hnačka, kvasinkové infekcie u žien, a je spojené so vznikom, selekciou a rozšírením rezistentných baktérií. U pacientov kolonizovaných takto vzniknutými rezistentnými baktériami je vyššia pravdepodobnosť vzniku infekcií práve týmito mikroorganizmami. Tieto odolné baktérie pacienti prenášajú na svoje okolie a ostatných členov domácnosti (napríklad matka na dieťa). Rezistencie vznikajú aj pri používaní antibiotík podľa najnovších odborných odporúčaní. Užívanie antibiotika môže preukázateľne zmeniť pacientovi črevnú flóru až na obdobie 6 mesiacov.

V ambulanciách sa stretáva niekoľko negatívnych faktorov predisponujúcich vznik rezistencií, z ktorých sa uplatňuje najmä nesprávna indikácia zo strany lekára, nesprávna dĺžka liečby, nespráv-ne dávkovanie liečiva, na druhej strane nevedomosť pacientov, ktorí vyvíjajú tlak na ošetrujúceho lekára a dožadujú sa často antibiotickej liečby na vírusové ochorenia, pri ktorých je používanie antibiotík obsolentné.

Obmedzenie používania fluorochinolónov

Európska komisia nariadila obmedzenie používania chinolónových a fluórochinolónových antibiotík vo všetkých členských štátoch EÚ na základe preskúmania ich nežiaducich účinkov Európskou liekovou agentúrou v roku 2019. Fluórochinolónové antibiotiká sú širokospektrálne antibiotiká s veľmi dobrou účinnosťou. Na Slovensku preto patria medzi často používané lieky napriek tomu, že sú známe ich riziká. Fluórochinolónové antibiotiká môžu spôsobovať závažné vedľajšie účinky, ktoré postihujú najmä svaly, kĺby, nervový a zmyslový systém.
Fluórochinolónové antibiotiká sa v súlade s novými obmedzeniami už nebudú môcť používať:

• na liečbu infekcií, ktoré sa môžu zlepšiť aj bez antibiotickej liečby, alebo nie sú závažné (napr. infekcie horných dýchacích ciest);
• na liečbu nebakteriálnych infekcií, napr. nebakteriálnej (chronickej) prostatitídy;
• na prevenciu cestovateľskej hnačky alebo opakujúcich sa infekcií dolných močových ciest;
• na liečbu miernych alebo stredne závažných bakteriálnych ochorení, okrem prípadov, keď sa nemôžu použiť iné antibakteriálne lieky (liek druhej voľby);
• na liečbu pacientov, u ktorých sa v minulosti vyskytli závažné nežiaduce účinky pri užívaní fluorochinolónových alebo chinolónových antibiotík;
• v kombinovanej liečbe s kortikosteroidmi.

Akútna rinitída a rinosínusitída

Približne 80 % prípadov akútnej rinitídy sa v priebehu 1 – 2 týždňov vylieči spontánne aj bez ATB. Benefit ATB, ktorý spočíva v znížení výskytu komplikácií, neprevyšuje individuálne riziko vzniku nežiaducich účinkov a prípadné podnietenie vzniku rezistencie. Antibiotiká paušálne pre akútnu sínusitídu nepredpisujeme. Toto tvrdenie neplatí pre imunosuprimovaných pacientov a ťažko chorých pacientov s komorbiditami. Pre pacientov v ambulancii všeobecného lekára podľa medicíny založenej na dôkazoch iniciujeme ATB terapiu v týchto indikáciách:

• Dôkaz hladiniek v dutinách alebo kompletné zatienenie dutín v röntgene prínosových dutín.
• Imunosupresia, chronické zápalové ochorenie pľúc, imunodeficiencia.
• Silné bolesti úrovne 4/5 oder 5/5 v rámci skórovacieho hodnotenia bolesti na škále od 1 až 5 a súčasné zvýšenie zápalových parametrov (CRP nad 10 mg/l alebo BSG nad 10mm/h u mužov, resp. 20 mm/h u žien).
• Horúčka nad 38,5 °C.
• Prítomnosť nasledujúcich bakteriálnych pôvodcov vykonaných zo steru z nosa: pneumokok, Haemofilus influenzae, Moraxella catharalis.

Akútna tonsilitída a tonsilofarngitída

Najčastejšie infekčné príčiny bolestí hrdla sú samoozdravné vírusové infekcie faryngu. Klinické rozlíšenie medzi vírusovou, bakteriálnou a neinfekčnou etiológiou nie je vždy s určitosťou možný, okrem prípadov s typickou povlakovou angínou. Ak dôjde v priebehu ochorenia k zhoršeniu stavu, prípadne ak po 3 – 4 dňoch nedôjde k zlepšeniu, je potrebné stav pacienta reevaluovať.

ASLO (antistreptolyzínu O)

Podľa odporúčaní zahraničných odborných spoločností je vyšetrovanie hladiny protilátok ASLO (antistreptolyzínu O) a iných streptokokových antigénov (napríklad antihyaluronidáza, antiDNAza B) v praxi obsolentné. Vyšetrenie neposkytuje žiadne validné informácie v diagnostike tonzilitídy, a preto sa neodporúča. Zvýšená hladina nám len verifikuje už prebehnutú streptokokovú infekciu a môže pretrvávať aj niekoľko mesiacov po prebehnutej infekcii. Hladina ASLO neposkytuje žiadne informácie o ochrane proti streptokokom, riziku vzniku hnisavých poststreptokokových komplikácií alebo imunogénnych streptokokových komplikácií (reumatická horúčka). Streptokokovými rýchlotestami alebo mikrobiologickou kultiváciou steru z tonzíl nevieme odlíšiť nosičstvo od akútnej infekcie. Sérová hladina ASLO má význam v diagnostike neskorých následkov infekcií Stretococcus pyogenes, ako je reumatická horúčka, ale nehodí sa na zisťovanie etiológie tonzilitídy. Na základe vyšetrenia ASLO titra nevieme verifikovať streptokokové nosičstvo. Pre diagnostiku poststreptokokovej akútnej glomerulonefritídy nie je ASLO významné.

Penicilíny naďalej číslo 1

V terapii tonzilitídy, bronchitídy a pneumónie zohrávajú penicilíny aj naďalej najdôležitejšiu úlohu. Aj napriek tomu, že vo svete vzrastá rezistencia pneumokokov na penicilín, na Slovensku je priaznivá situácia v nízkej prevalencii kmeňov Streptococcus pneumoniae na penicilíny. Rezistencia na penicilín u pneumokokových infekcií získaných komunitne sa za obdobie posledných 5 rokov pohybuje v rozmedzí 1 – 9 %. Početnosť kmeňov s intermediárnou citlivosťou sa pohybuje v rozmedzí 11 – 12 %. Infekcie spôsobené kmeňmi s intermediárnou citlivosťou na penicilín môžu byť v praxi úspešne liečené vyššími dávkami penicilínu.

Makrolidy

Testovaný erytromycín zastupuje celú skupinu makrolidov. Pre svoju najväčšiu kardiovaskulárnu toxicitu spomedzi makrolidov sa však už v zahraničnej literatúre jeho používanie neodporúča. Azytromycin má na základe metaanalýzy najmenšiu kardiovaskulárnu toxicitu. Pri empirickej terapii makrolidovým antibiotikom alebo klindamycínom u streptokokovej angíny treba počítať so zlyhaním liečby až u tretiny pacientov (podľa lokálnych hodnôt rezistencie). Penicilín naďalej zostáva najúčinnejším antibiotikom v liečbe streptokokových infekcií a je terapeuticky indikovaný. Celkovo 30 % pneumokokov je rezistentných na makrolidy, rovnako ako cca 20 – 30 % kmeňov S. pyogenes je rezistentných na makrolidy. Makrolidy nemajú svoje miesto ani pri superinfekciách v teréne infekcie COVID-19. Najčastejšou superinfekciou je infekcia S. pneumoniae, ktorá vykazuje spomínanú 30 – 40 % rezistenciu na azitromycín.

Cefalosporíny 3. generácie

Cefalosporíny 3. generácie treba užívať v praxi veľmi uvážlivo, nie sú prvou voľbou pri empirických infekciách dýchacích ciest. Predstavujú rezervné antibiotikum pri mnohých závažných bakteriálnych infekciách. Cefixím v orálnej forme predstavuje jedinú priepustku hospitalizovaného pacienta do domácej liečby pri mnohých komplikovaných infekčných stavoch. Vzostup rezistencie na cefixím jeho častou a neindikovanou preskripciou je preto v praxi neželaný.

 

Štúdia o prekážkach efektívneho rozvoja a implementácia vnútroštátnych politík antimikrobiálnej rezistencie

Európska výkonná agentúra pre zdravie a digitálnu oblasť (HaDEA) iniciovala „Štúdiu o prekážkach účinného rozvoja a implementácie národných politík antimikrobiálnej rezistencie“.
Štúdie sa zúčastnilo 29 európskych štátov a výsledky majú pomôcť pri formovaní európskej politiky proti antimikrobiálnej rezistencii (AMR).

Hlavným cieľom štúdie je preskúmať existujúce bariéry implementácie účinných politík a opatrení na boj proti antimikrobiálnej rezistencii v členských štátoch EÚ, Nórsku a na Islande.

 

Výsledky štúdie slúžia na prípravu budúcich politických iniciatív:

• ako reagovať na výzvu na prijatie opatrení v záveroch Rady z roku 2019 o AMR
• podpora pri implementácii akčného plánu Európskej únie „One health“

Rozsah štúdie sa sústredil na oblasti:

1. Účinné opatrenia na prevenciu a kontrolu infekcií a zdravia u ľudí (v nemocniciach a zariadeniach dlhodobej starostlivosti);
2. Účinné antimikrobiálne opatrenia na ochranu zdravia ľudí (v nemocniciach, zariadenia dlhodobej starostlivosti, primárna starostlivosť a lekárne).

Ďakujeme všetkým členom, ktorí sa aktívne zúčastnili na štúdii prostredníctvom dotazníka a prispeli tak k získavaniu užitočných informácií a zlepšeniu situácie s antimikrobiálnou rezistenciou v Európe. Len aktívnou iniciatívou môžeme spomaliť progres antimikrobiálnej rezistencie, ktorá predstavuje jeden z najzávažnejších problémov súčasnej medicíny.