Vianočnú súťaž kazuistík sme vyhlásili ako druhé kolo našej úspešnej súťaže kazuistík. Do súťaže sa mohol prihlásiť ktokoľvek s členstvom v SSVPL. Trošku sme prehodnotili prísne nároky na kazuistiky – obrazový materiál bol vítaný, dĺžka kazuistiky nebola obmedzená avšak minimálny rozsah predstavoval najmenej na 1 powerpointový slide. „Téma kazuistiky bola ľubovoľná, dôležité však je, aby mala svoju štruktúru a ‚pointu‘ a bola svojím posolstvom zaujímavá aj pre kolegov,“ spresnila predsedníčka Mladých praktikov MUDr. Katarína Kováčová. Do súťaže mohol jednotlivec poslať aj viac kazuistík, maximálne však 5, z ktorých všetky prechádzajú do žrebovania.

Žrebovanie výhercu vianočného kola prebehlo na stretnutí výboru SSVPL, ktoré sa konalo 11.2.2023 v Jasnej. Víťazku vianočnej súťaže vyžreboval MUDr. Peter Makara, prezident SSVPL, a je ňou MUDr. Šafárová. Jej kazuistika sa venuje téme Orofaryngeálna kandidóza ako príčina celkového zápalu a alterácie stavu pacienta. Víťazka vyhrala prenosný EKG – prístroj BTL CARDIOPOINT FLEXI 12 ECG a my jej gratulujeme.

Orofaryngeálna kandidóza ako príčina celkového zápalu a alterácie stavu pacienta

MUDr. Dominika Šafárová, všeobecný lekár, Poliklinika Hipcentrum, Pezinok

Abstrakt

Orofaryngeálna kandidóza je oportúnna mykotická infekcia postihujúca ústnu dutinu a orofarynx, ktorej výskyt v posledných rokoch narastá. Jej najčastejším pôvodcom je Candida albicans. Ochorenie postihuje predovšetkým jedincov s oslabenou imunitou. Častejší výskyt pozorujeme u nositeľov zubných náhrad a u pacientov s inhalačnou kortikoidnou liečbou. Príznaky ochorenia značne varírujú od asymptomatického priebehu, cez bolestivosť v dutine ústnej, po poruchu príjmu potravy s celkovou alteráciou zdravotného stavu. Podozrenie na diagnózu orofaryngeálnej kandidózy vyjadríme na základe inšpekcie dutiny ústnej a diagnózu potvrdí kultivačné vyšetrenie výteru z postihnutej sliznice. Liečba miernejších foriem ochorenia je lokálna antimykotická, pri väčšom rozsahu a celkových príznakoch volíme terapiu systémovými antimykotikami. Dôležitou súčasťou manažmentu pacienta s orofaryngeálnou kandidózou je ovplyvnenie predisponujúcich rizikových faktorov.

Úvod

Orofaryngeálna kandidóza je mykotické ochorenie dutiny ústnej a hltana, ktorého pôvodcom je kvasinka rodu Candida. Táto sa nachádza v ústach približne 60% zdravých jedincov a za určitých okolností môže spôsobiť oportúnnu nákazu. Rizikovými faktormi pre vznik ochorenia sú imunodeficientné stavy (primárne alebo sekundárne), imunosupresia, nedostatočne kontrolovaný diabetes mellitus, hematologické a onkologické ochorenia, zubná protéza, inhalačná kortikoidná liečba, xerostómia, poranenie ústnej dutiny, prolongovaná antibiotická liečba, fajčenie, nadmerný príjem alkoholu (1,2,3,4).

Diagnostika orofaryngeálnej kandidózy je pomerne jednoduchá. V prípade, že na ňu myslíme postačuje na stanovenie diagnózy fyzikálne vyšetrenie dutiny ústnej v kombinácii s kultivačným vyšetrením steru z postihnutých slizníc. V nasledujúcej kazuistike si ukážeme, prečo je dôležité nezabudnúť na vyšetrenie dutiny ústnej u pacienta s celkovou alteráciou zdravotného stavu.

Kazuistika

73-ročná pacientka V.S. je dispenzarizovaná kardiológom po náhrade aortálnej chlopne bioprotézou (v roku 2009), lieči sa na artériovú hypertenziu, dysplipidémiu a perzistentnú fibriláciu predsiení (je po úspešnej elektrickej kardioverzii v roku 2020). Z indikácie kardiológa užíva apixaban, amiodaron, atorvastatín a kombinované antihypertenzívum (perindopril + indapamid + amlodipín). V rokoch 2020-2021 bola prešetrovaná viacerými psychiatrami pre progredujúcu poruchu pamäte, ktorá ju výrazne limituje v bežných denných činnostiach. Stav bol na základe diagnostických testov (MMSE, MoCa) záverovaný ako ľahká kognitívna porucha, CT mozgu nepreukázalo štrukturálnu abnormalitu CNS. Donepezil nasadený neurológom (ako terapeutický test) pacientka netolerovala. Momentálne v rámci psychiatrickej medikácie užíva len štandardizovaný extrakt EGb 761 z listov ginka dvojlaločného. Okrem toho je sledovaná pneumológom pre astmu bronchiale na liečbe inhalačným kortikoidom. Pacientka je nefajčiarka, alkohol konzumuje sporadicky. Nie je alergická na žiadne lieky.

V septembri 2022 som bola požiadaná dcérou uvedenej pacientky o návštevnú službu v domácom prostredí pre poruchu mobility, celkovú slabosť, nechutenstvo, neprijímanie potravy, nízke hodnoty tlaku krvi.

Pacientka mala ťažkosti približne 5 dní. Bola slabá, cez deň prevažne ležiaca. Prešla na toaletu, ale viac nie. Nechutilo jej jesť, neprijímala takmer žiadnu potravu a mala problém s prijímaním tekutín. Jediné čo vypila bolo nealkoholické pivo. Ostatné tekutiny, ktoré jej ponúkala dcéra (napr. Coca-cola) sa jej zdali moc sladké. Pri cielených otázkach počas vyšetrenia sa sťažovala na bolesti v podbrušku. Iné bolesti negovala. Nemala ťažkosti s dýchaním, ani kašeľ, srdce jej nebúšilo. Údaj o poslednej stolici nevedela zodpovedať, pri močení ju nepálilo, nerezalo. Sťažovala sa na celkovú slabosť. Odpovede boli jednoslovné, pacientka ich nerozvíjala. Zistená bola porucha orientácie časom.

Objektívne bol fyzikálny nález na prvý pohľad bez výraznej patológie. Dýchanie pacientky bolo vezikulárne, bez vedľajších dychových fenoménov, akcia srdca pravidelná, bez šelestu. Nohy boli bez edémov, lýtka voľné. Brucho bolo mäkké, priehmatné, bez hmatnej patologickej rezistencie, bez výraznej algickej reakcie pacientky pri palpácii. Koža bola bez ikteru, cyanózy, hematómov, bez dekubitov v predilekčných lokalizáciach, na predlaktiach mala drobné exkoriácie (podľa dcéry ľahko vznikali pri manipulácii s pacientkou). Inervácia nervus facialis bola správna, pacientka na končatinách nelateralizovala. Krvný tlak bol pri dcérou redukovanej antihypertenzívnej liečbe 103/65, pulz 70/min. Pacientka bola afebrilná.

Po vyšetrení sme s dcérou pacientky naplánovali realizáciu krvných odberov cestou Agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti, upravili sme antihypertenzívnu liečbu. Na záver som sa ešte rozhodla doplniť vyšetrenie dutiny ústnej, ktoré som počas prvotného vyšetrenia opomenula.

Pri inšpekcii dutiny ústnej bol prítomný masívny biely povlak pokrývajúci väčšinu jazyka, podnebné oblúky a zadnú stenu orofaryngu. Následne bolo vyjadrené podozrenie na orofaryngeálnu kandidózu.

Nasledujúci pracovný deň mala pacientka realizované krvné odbery a ster z dutiny ústnej. Hneď po odberoch mala nasadenú antimykotickú liečbu flukonazolom (v súlade s SPC prvý deň 200 mg, nasledujúce 3 týždne 100 mg denne).

V laboratórnom náleze bola prítomná mierne zvýšená glykémia, urea, ľahká hypoalbuminémia a hypoproteinémia, CRP 109,9 mg/l. V krvnom obraze bola prítomná neutrofília s lymfopéniou, bez celkovej elevácie leukocytov. Ostatný laboratórny nález vrátane chemického vyšetrenia moču a močového sedimentu bol normálny. V stere z jazyka bola laboratóriom potvrdená masívna kolonizácia Candidou albicans citlivou na flukonazol aj itrakonazol. Vzhľadom na malnutríciu bola liečba doplnená o nutričnú podporu.

O štyri dni bol realizovaný cestou ADOS kontrolný odber krvi, kde sme pozorovali pokles CRP na 54,2 mg/l. Podľa telefonickej konzultácie s dcérou sa pacientka cítila lepšie, začala sa stravovať. Krvný tlak sa jej začal upravovať. Po troch týždňoch antimykotickej liečby bol ster z dutiny ústnej negatívny, CRP kleslo na hodnotu menej ako 5 mg/l, krvný obraz sa upravil. Pacientka sa cítila omnoho lepšie, znova sa začala samostatne pohybovať, vrátila sa jej chuť do jedla. Následne pokračujeme v diferenciálnej diagnostike poruchy pamäte.

Diskusia

Ako môžeme vidieť z vyššie popísaného prípadu, vyšetrenie dutiny ústnej je veľmi dôležitou súčasťou celkového fyzikálneho vyšetrenia.

V prípade, že by v danom prípade došlo k opomenutiu tohoto vyšetrenia, diagnostika a následná liečba by sa vysoko pravdepodobne uberala nesprávnym smerom. Pacientke by bez vyjadrenia podozrenia na orofaryngeálnu kandidózu bola pravdepodobne ordinovaná na základe trojcifernej elevácie CRP empirická antiobiotická liečba. Tá by zrejme nemala žiadaný efekt, pacientka by naďalej neprijímala tekutiny a potravu a v končenom dôsledku by bola nutná hospitalizácia za účelom ďalšej diagnostiky a liečby.

U pacientky sme mohli pozorovať nasledujúce rizikové faktory vzniku orofaryngeálnej kandidózy – zubná protéza a inhalačná kortikoidná liečba.

Diagnóza bola zrejmá už na základe fyzikálneho vyšetrenia. Kultivačné vyšetrenie potvrdilo infekciu Candida albicans, ktorá je podľa literatúry najčastejším pôvodcom orofaryngeálnej kandidózy (približne 50% prípadov) (2). Menej častými pôvodcami ochorenia sú C. glabrata, C. krusei a C. tropicalis (3).

Rozlišujeme tri typy orofaryngeálnej kandidózy (3,5):

1. akútna: pseudomembranózna (biele tvarohovité povlaky na začervenalom pozadí, ktoré sa odhalí po znesení povlaku; vyskytuje sa na sliznici líc, jazyka, faryngu, ďasien), erytematózna (červené, hladké škvrny na podnebí, chrbte jazyka, sliznici líc),
2. chronická: pseudomembranózna (viď popis pri akútnej), erytematózna (viď popis pri akútnej), hyperplastická (biele, pevne adherované povlaky, ktoré sa nedajú odstrániť, obvykle symetricky na lícach, jazyku, podnebí),
3. stavy vyvolané C. albicans: cheilitis angularis (červené fisúry v kútikoch úst), stomatitis prothetica (hladký alebo zrnitý erytém ohraničený na oblasť zubnej protézy na tvrdom podnebí) a glossitis rhombica mediana (erytematózna lézia v strednej čiare dorza jazyka).

U pacientky sme mohli vidieť typický obraz pseudomembranóznej kandidózy sliznice jazyka, ďasien a orofaryngu.

Príznaky ochorenia varírujú od asymptomatického priebehu, cez opuch a bolesť hrdla až po poruchu vnímania chuti, poruchu príjmu potravy, alteráciu reči (3). U našej pacientky sa ochorenie manifestovalo nechutenstvom, poruchou príjmu potravy, tekutín a s tým spojenou celkovou slabosťou, poruchou mobility. V laboratórnom náleze sme pozorovali známky dehydratácie, hypoproteinémiu s hypoalbumnémiou a zápalovú odpoveď organizmu na prítomnosť infekcie.

Liečba orofaryngeálnej kandidózy sa skladá z nasledujúcich štyroch krokov: 1. rýchla a správna diagnostika, 2. korekcia predisponujúcich faktorov, 3. zistenie typu infekcie, 4. vhodná antimykotická liečba (2). Splnenie týchto krokov bolo u našej pacientky dôležité pre úspech liečby a úpravu zdravotného stavu.

Pri menej rozsiahlych nálezoch orofaryngeálnej kandidózy postačuje liečba topickým liečivom s obsahom klotrimazolu, nystatínu alebo mikonazolu (dostupné len vo forme magistraliter prípravkov), prípadne genciánová violeť (max. 7 dní). Pri väčšom rozsahu a celkových prejavoch je nutná systémová antimykotická liečba (1,2,3). Najčastejšie používaným systémovým antimykotikom v liečbe orofaryngeálnej kandidózy je flukonazol. Vhodná dávka je 50-100 mg denne, u imunokompromitovaných pacientov je účinnejšia 2-násobná dávka. Flukonazol je v liečbe orofaryngeálnej kandidózy účinnejší ako itrakonazol. V prípade zlyhania liečby flukonazolom sa itrakonazol javí ako účinný liek druhej voľby (2,4). Vzhľadom na prítomnosť celkovej alterácie zdravotného stavu pacientky sme terapiu zahájili systémovým podaním flukonazolu. Liečba mala dobrý efekt, ktorý sme pozorovali celkovým zlepšením zdravotného stavu pacientky a postupnou normalizáciou ukazovateľov zápalu. Odporúčaná dĺžka liečby uvádzaná v literatúre je 2 týždne (2,3). V našom prípade sme postupovali podľa SPC a liečba trvala 3 týždne.

Prevenciou väčšiny prípadov orofaryngeálnej kandidózy spojenej s používaním zubnej náhrady je pravidelná a správna hygiena ústnej dutiny, používanie ústnej vody s obsahom chlórhexidínu alebo hexetidínu, správna starostlivosť o zubnú protézu, nenosiť protézu v noci (2,3,4). V prípade používania inhalačnej kortikoidnej liečby je potrebné po každej aplikácii vypláchnutie ústnej dutiny alebo umytie zubov (3). Posledným krokom v dôslednom manažmente našej pacientky je jej poučenie o správnej technike inhalačnej kortikoidnej terapie a starostlivosti o zubnú protézu.

Záver

Orofaryngeálna kandidóza je mykotické ochorenie slizníc dutiny ústnej, ktoré môže mať výrazný vplyv na kvalitu života a zdravotný stav pacienta. Dôležité je na toto ochorenie myslieť, a to nie len vtedy, keď sa pacient sťažuje na povlaky alebo erytémy v dutine ústnej, ale aj v prípade, keď pacient ťažkosti v oblasti orofaryngu neudáva, avšak jeho zdravotný stav je celkovo zhoršený a na prvý pohľad sa nám nepodarilo odhaliť žiadnu evidentnú príčinu tejto alterácie.

Literatúra:

1. Jan Hašek. Orofaryngeální kandidóza. Prakt. lékáren. 2015; 11(1): 8–12
2. Garcia-Cuesta C, Sarrion-Pérez MG, Bagán JV. Current treatment of oral candidiasis: A literature review. J Clin Exp Dent. 2014 Dec 1;6(5):e576-82. doi: 10.4317/jced.51798. PMID: 25674329; PMCID: PMC4312689.
3. Pankhurst CL. Candidiasis (oropharyngeal). BMJ Clin Evid. 2009 Mar 18;2009:1304. PMID: 19445752; PMCID: PMC2907793.
4. Peter G. Pappas, Carol A. Kauffman, David R. Andes, Cornelius J. Clancy, Kieren A. Marr, Luis Ostrosky-Zeichner, Annette C. Reboli, Mindy G. Schuster, Jose A. Vazquez, Thomas J. Walsh, Theoklis E. Zaoutis, Jack D. Sobel, Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Diseases, Volume 62, Issue 4, 15 February 2016, Pages e1–e50, https://doi.org/10.1093/cid/civ933
5. J. Minčík;  E. Ďurovič;  A. Konečná;  M. Riznič;  J. Vodrážka. Klinické obrazy kandidóz slizníc ústnej dutiny. Česká stomatologie / Praktické zubní lékařství, ročník 118, 2018, 1, s. 8-11